OBSTRUÇÃO INTESTINAL

É uma paralisação num ponto do intestino, que pode ter consequências durante a gravidez e após o parto.

Causas: 

Na maioria das vezes é devido a uma falta de irrigação de uma área do intestino que acaba por produzir necrose e obstrução do lúmen intestinal. Outras causas incluem fibrose cística e anomalias cromossômicas.

Diagnóstico:

Pode ser detectada pela ultrassonografia á partir da segunda metade da gravidez.

Nota-se intestino dilatado que no ultrassom pode ter diversos graus e afeta o comprimento do intestino. Além disso podem coexistir aumento de liquido amniótico. Pode estar associado á anomalias cromossômicas, apesar de ter índice mais baixo. Pesquisar cariótipo para cromossomopatias. Fazer estudo anatômico detalhado e ecocardiografia, para descartar outras malformações associadas. Se o intestino for muito refringente estudar a presença de mutações na fibrose císticas através da amniocentese.

ACOMPANHAMENTO E CONDUTA DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL

Fazer exames de ultrassonografia seriadas para detectar o possível acompanhamento do possível aumento do líquido amniótico. O aumento do LA pode causar contrações e trabalho de parto prematuro. Complicações mais graves como perfuração intestinal podem ocorrer. É preciso  realizar tratamento cirúrgico urgente.

Ter equipe multidisciplinar com especialistas em medicina fetal, neonatologistas e cirurgiões pediátricos. O percurso do parto pode ser vaginal.

BIÓPSIA DO VILO CORIAL (BVC)

INTRODUÇÃO
Tem por finalidade permitir a coleta do material embrionário para a pesquisa do cariótipo fetal e avaliação da paternidade. É realizado entre a 11ª e a 14ª semana da gestação e apresenta vantagem em relação a  amniocentese no fato do resultado ser alcançado em tempo menor, 7 a 10 dias contra 15 a 20 dias da amniocentese. É um processo dirigido por ultrasom em tempo real, realizado pela via transabdominal e visa a coleta de material placentário, que tem a mesma carga genética do feto.
Apresenta um risco de perda gestacional da ordem de 0,5% e a necessidade de uma nova punção em caso de necessidade é por volta de 1:400 punções em média.

INDICAÇÕES PARA A BVC
* Idade materna avançada
* Rastreio ultrasonográfico positivo
* Antecedentes de aneuploidia
* Rearranjo cromossômico parental
* Abortamento habitual
* Doenças ligadas ao cromossoma X
* Investigação de hemoglobinopatias
* Investigação de erros inatos do metabolismo
* Investigação de paternidade

A indicação mais frequente para se oferecer a BVC ainda é a idade materna avançada, que se define como sendo maior ou igual que 35 anos na data do parto. A BVC permite que se obtenha um cariótipo rápido após achados anormais no estudo morfológico do 1º trimestre tais como:
translucência aumentada, extração do DNA fetal na investigação de anomalias gênicas e ainda para determinar a paternidade do concepto. Com 48 horas podemos identificar trissomias do 21, do 13 e do18, além da monossomia do X, triploidias, asssim como verficar o sexagem fetal.
O risco basal consiste na possibilidade da ocorrências de aneuploidias, determinada pela idade materna(Fetal Medicine Foundation, 2004). Assim se o rastreio resultar em um risco maior que o basal, a indicação par a biópsia de vilosidades o será em função da brevidade em seus resultados.
Risco basal menor, a indicação seria da amniocetese á partir da 14ª semana, uma vez que este procedimento está associado a apenas 0,5% de perda gestacional.

TÉCNICA
Após antissepsia do abdome materno é realizada a anestesia local com xilocaína sem vasoconstritor e através de acompanhamento em tempo real com ultrasom é introduzida agulha(Gauge 20) até a placenta(corion frondoso). O tamanho da agulha depende da espessura da parede abdominal. Na maioria das vezes a agulha com 120 mm é suficiente. A agulha será conectada a uma seringa de 20 cm3, já contendo meio de cultura. Serão realizados movimentos de vaivém dentro do corion e a extremidade da agulha será monitorada, enquanto aspira-se com a seringa(pressão negativa). Evita-se a incursão da agulha pela decídua. A retirada da gulha deve ser feita ainda sob pressão negativa na seringa. Esta técnica é chamada de punção á "mão livre" O material colhido é enviado para cultura, onde após o crescimento destas, são analisadas cerca de 20 celulas, nas quais todos os 46 cromossomas são analisados, fazendo com que ao final desta análise, tenham sido examinados cerca de 920 cromossomas fetais. Só após a realização desta análise é que será dito ao casal se o seu filho apresenta algum problema, sua gravidade e possibilidades de condutas perante o caso. Este processo permite a identificação de aproximadamente 300 síndromes ligadas a anomalias estruturais.

CONTRA-INDICAÇÕES

* Sangramentos ativos, asim como presença de hematomas subcoriais.
* Aborto retido(esvasiar com AMIU).
* Mulheres com Rh-negativas com isoimunização.
* Miomatose uterina relativa.

SÍNDROME DA BANDA AMNIÓTICA

Sinonímia
Síndrome da banda de constrição, anel de constrição congênito, banda de constrição anular, complexo de ADAM ( deformidade amniótica, aderências, multilações), complexo da ruptura da banda amniótica, displasia de Streeter, defeito anular congênito e síndrome da banda amniótica.
Definição
Deformidades congênitas caracterizadas por áreas de estrangulamento por bandas de constrição, que podem ser superficiais ou profundas, podendo circular total ou parcialmente a área afetada.
Trata-se de condição esporádica que apresenta variada apresentação clínica, desde um simples anel de constrição em dedos e artelhos até grandes amputações de membros ou malformações em partes nobres como o encefálo e o coração. A assimetria das lesões é regra e os dedos mais afetados são os quirodáctilos II, III e IV, sendo o polegar frequentemente poupado. Lesões profundas podem causar lesões nervosas.
Etiologia
Seria o resultado de ruptura precoce do âmnio, com a formação de bandas mesodérmicas entre o lado coriônico do âmnio e o corpo fetal. A gravidade das lesões depende da precocidade da ruptura do âmnio e da localização da fixação da banda.
Diagnóstico por imagem
As lesões faciais são frequentemente assimétricas e não obedecem a anatomia das fendas faciais clássicas.
Incluem as fendas labiais, palatinas e a microftalmia. As lesões de calota craniana produzem anencefalia e encefalocele assimétricas ou até mesmo a decapitação.
Extremidades fetais envolvidas na SBA podem ser diagnosticadas em diversos graus ou fases de acometimento. Um membro ou parte de um membro fetal ainda íntegro pode ser visto imóvel e exteriorizado na cavidade celômica por ocasião da ultrasonografia no primeiro trimestre da gestação. Constrição de partes moles provocam deformidades derivadas do linfedema distal do memmbro acometido, e esta situação pode progredir para as amputações assímétricas de digitos e membros inteiros.
A SBA, quando ocorre em fases iniciais da embriogênese, pode produzir deformidades extensas de parde abdominal e torácica com a exteriorização de órgãos como fígado, o intestino e o coração. Quando há associação de defeitos cranianos, faciais, de membros e deformidades da coluna como as cifoses, escolioses ou lordoses, é denominada " limb bady wall complex". O diagnóstico ultrasongráfico pode ser sugerido diante da presença de alças intestinais livres no líquido amniótico, acompnhada pela extrusão do fígado. Esta situação é muito rara na gastroquise isolada.
A visualização de membranas junto ás lesãoes fetais é comum e ajuda no diagnóstico.. Entretanto a simples identificação da separação das membranas amniótica e coriônica, na ausência de lesões fetais não diagnostica a SBA. O ultrasonografista pode estar diante da separação fisiológica destas membranas, as quais se fundem por volta das 16 semanas gestacionais, ou diante de uma gestação gmelar diamniótica ou ainda de uma septaçãoiatrogênica pós-amniocentese.
Tratamento obstétrico
O seguimento da gestação nos casos de síndrome da banda amniótica depende da gravidade das lesões presentes. As lesões graves, imcompatíveis com a sobrevida pós-natal, como exencefalia e " limb bady wall complex", são passiveis de interrupção médica da gravidez, mediante autorização judicial. As demais lesões, como constrição e amputação de membros, devem ser seguidas ultrasonograficamnte até o termo. As gestantes devem ser encaminhadas para interconsulta com o grupo de cirurgia que irá atender o recém-nascido, para orientações sobre possiveis procedimentos e prognóstico cirúrgico.
O tratamento intraútero pode\ser indicado para casosnde constrições isoladas de membros fetais, nos serviços que dispõem de profissionais com experiência em fetoscopia. O tratamento fetoscópico consiste na ablação das fibras que geram as lesões constritivas, permitindo a restauração da irrigação do membro acometido, com melhora do prognóstico pós-natal.

INCOMPETENCIA ISTMO-CERVICAL-ULTRASONOGRAFIA DE COLO UTERINO

A ultrasonografia de colo uterino é ultilizada para acompanhamento de casos de incompetencia ístmo-cervical, auxiliando na programação da circlagem do colo uterino, bem como na prevenção do trabalho de parto prematuro.
A IIC é responsável pelas perdas gestacionais do 2º e 3º trimestres em 15% dos casos.
A avaliação em período não gestacional é dificultado pela ausência de marcadores especificos, sendo dito que a presença de colo uterino com menos de 3,0 cm de comprimento e diâmetro do orifício interno maior do que 4 mm, avaliados pela ultrasonografia e histerossalpingografia, presentes de forma isolada ou associados, levariam á suspeita de que a paciente apresenta quadro de IIC.
Durante o período gestacional, o melhor exame para a determinação da IIC é a ultrasonografia transvaginal, que avaliará o comprimento cervical e a presença ou não de abertura do orifício interno do colo uterino.
Á partir da 12ª / 13ª semana de gestação começa á ocorrer aumento da pressão intra-uterina pelo crescimento do saco gestacional, o qual passa a ocupar toda a cavidade endometrial. Este aumento da pressão força a abertura do orifício interno do colo uterino, o que acaba levando ao evaescimento deste e consequente parto prematuro.
Uma forma que temos que diagnosticar este quadro precocemente é realizando durante o exame transvaginal uma pressão no fundo uterino por cerca de 2 a 3 minutos e observar se há ou não a formação do chamado sinal do "dedo de luva". Sua presença indica a necessidade da realização da circlagem uterina de forma preventiva, pois o risco de esvaecimento e parto prematuro está aumentado.
Após este período, os autores indicam a realização da medida do colo uterino entre a 22ª e 28ª semana de gestação para prevenção do trabalho de parto prematuro.
Basicamente é considrado normal o comprimnto longitudinal do colo uterino acima de 3,0 cm e um orifício interno fechado sem proeminencia da bolsa amniótica para o seu interior.
Medidas abaixo de 2,5 cm são acompanhadas do aumento de risco para parto prematuro, atingido grande risco quando abaixo de 1,5 cm. Este tipo de avaliação é importante para aquelas pacientes com fatores de risco para parto prematuro, a saber, história pregressa de prematuridade, pacientes com baixo índice de massa corporea ou com vaginoses bacterianas.
TÉCNICA DO EXAME
Consiste na mensuração do comprimento longitudinal do colo uterino, o qual se estende desde orifício interno ao externo, sendo necessário toda a identificação do canal endocervical n a tela da imagem e a medida ser realizada acompanhando a curvatura do colo uterino. Apesar de ser realizada por via abdominal, o risco de erro está aumentado pois uma bexiga muito distendida  pode comprimir á região ístmica do útero, dando a falsa impressão de um colo alongado.

MALFORMAÇÕES DO PESCOÇO, COLUNA VERTEBRAL E TÓRAX FETAL

PESCOÇO

A patologia mais frequente é o higroma cístico, relacionada ao sistema linfático, em que se observa estrutura cística de tamanho variável, frequentemente septada. Tem associação com anormalidades cromossõmicas. Se observada no 1º trimestre mais provavelmente associa-se á síndrome de Down, e no 2 º trimestre á Síndrome de Turner, sendo a anomalia cromossomial mais comum.

COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral deve ser avaliada quanto á mineralização e defeitos de fechamento.Em algumas patologias pode não ser observada em sua totalidade e ou apresentar-se tortuosa.Devem ser realizados cortes longitudinais e transversais, sen do que neste último estudaremos melhor o arco posterior. Os defeitos de fechamento ocorrem na 4ª semana de vida intra-uterina e incidem mais frequentemente na coluna lombo-sacra, porém podem ocorrer em qualquer região da coluna vertebral.

A pele da região pode estar íntegra ou ausente permitindo o extravasamento da meninge(meningocele), acompanhada ou não da medula (mielomeningocele).

Em casos de meningocele observa-se apenas estrutura cística junto ao defeito ósseo.

Podem também ocorrer casos de espinha bífida em que espícula óssea ou banda fibrosa divida a medula, denominando-se diastematomielia. A pele pode estar íntegra ou não. Ao ultra-som pode se observar estrutura linear hiperecóica central na região do defeito vertebral.

Denomina-se de Síndrome de regressão caudal a associação de anomalias da coluna e ano-retais além de genito-urinárias, de membros e onfalocele.

Fully e cols sugerem que quando á posição fetal dificultar a avaliação da coluna terminal, a visibilizaçãodo antro ventricular menor que 10-12 mm e cisterna magna normal, diminuem em 95% as possibilidades de existir defeitos de fechamento. Os defeitos de fechamento do tubo neural correspondem á cerca de 85% das malformações do SNC.

TORÁX

Em todo exame obstétrico deve ser realizado o corte das quatro câmaras para a pesquisa de malformações cardíacas grosseiras, verificando se estão simétricas e presentes.

Á área pulmonar é avaliada quanto á sua ecogenicidade, volume e presença de lesões expansivas.

Na malformação adenomatóide cística há falência na comunicação entre os alvéolos e as vias respiratórias correspondentes. Pode comprometer apenas um lobo ou todo o pulmão e ser de três tipos:

Tipo I - áreas císticas maiores que 2 cm, facilmente visibilizadas. Bom prognóstico.

Tipo II - cistos pequenos, usualmente em torno de 1 cm. Aproximadamente 50% destes casos tem outras anomalias e a mortalidade peri-natal é alta.

Tipo III - Pequenos cistos menores que 0,5 cm, que dão ao pulmão aspecto de massa ecogênica.

Em geral o pulmão inteiro é comprometido e a compressão do pulmão contra-lateral leva á hipoplasia. Estes casos em geral não se associam a outras patologias porém é a forma mais letal da doença.

As formas mais graves podem evoluir co hidropsia não imune, que indica morte fetal iminente.

O sequestro pulmonar ao ultra-som manifesta-se como massa ecogênica, mais frequentemente da base do pulmão esquerdo. Denomina-se sequestro parênquima pulmonar, sem comunicação com a árvore traqueo-brônquica normal e com vascularização oriunda da circulação sistêmica, usualmente da aorta. É denominado extra ou intra-lobar na depend~encia do componente pleural. Como o segmento sequestrado também produz líquido, que não tem como ser drenado.

Pode formar-se coleção líquida que desloca que comprime o coração e o restante do par~enquima pulmonar. Existem alguns casos citados na literatura de associação de sequestro pulmonar extra-lobar com má formação adenomatóide cística tipo II, sendo alguns deles intra-abdominais. Sequestro pulmonar extra-lobar intra-abdominal é raro e geralmente diagnosticado por análise tecidual.

O diafragma deve ser sempre estudado em cortes longitudinais, durante a pesquisa da topografia gástrica. 90% das hérnias diafragmáticas são á esquerda com herniação do estômago e alças para o tórax. Em casos severos a compressão pulmonar leva a hipolasia. É importante ressaltar que na hérnia de Bockdalek (á direita), o estomago estará na sua topografia habitual e o fígado ocupará o tórax. Por isso a visibilização do estomago abaixo do diafragma não afasta este tipo de hérnia, que tem seu diagnóstico dificultado porque o fígado pode ter apenas sutil diferença de ecotextura em relação ao pulmão. No diagnóstico diferencial entram as massas sólidas pulmonares. Com frequência há alguma quantidade de líquido circundando o fígado.

Fetos com hérnia á direita podem desenvolver Síndrome da veia cava superior, apresentando severo edema da cabeça e pescoço.

Alguns trabalhos já propôe critérios para avaliação do grau de hipoplasia pulmonar intra-útero.

Shaw e cols avaliaram uma série de 24 fetos com hérnia diafragmática congênita com exames ultrasonográficos pre-natal. 46% foram falso negativos. Stringer e cols, hipotetizaram que há um subgrupo de pacintes com defeito siafragmático em que não há evidencia pré-natal de herniação visceral, considerando-se exame ultrasonogrpafico criterioso. Nestes casos há menor possibilidade de hipoplasia pulmonar e melhor prognóstico.

DOPPLERVELOCIMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
A dopplervelocimetria das artérias uterinas desempenha papel importante na identificação de gestantes de alto risco para desenvolverem crescimento intra-uterino restrito(CIUR) bem como a doença hipertensiva específica da gravidez(DHEG).
As modificações vasculares podem ser avaliadas indiretamente por Doppler colorido e pusátil das artérias uterinas,que reflete a velocidade do fluxo sanguíneo aumentado na circulação útero-placentária, enquanto sua impedância diminui com o evoluir da gestação.
A incisura diastòlica, que está presente nas artérias uterinas desde o início da gravidez, desaparece por volta da 20ª semana de gestação, e pode eventualmente ser detectada da 24ª a 26ª semanas da gestação.
Achados ou valores de anormalidades na análise do sonograma das artéria uterinas:
* Presença de incisura bilateral após a 26ª semana de gestação.
* Índice de resistência (RI) maior que 0,58.
* Relação A/B. 2,6.
* Índice de pulsatilidade(PI) maior que 1,5.
* Relação A/C maior que 3.

VALORES DE PREDIÇÃO PARA DHEG OU CIUR DA DOPPLERVELOCIMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS.
A sensibilidade da impedância aumentada(índice de resistência maior que 0,58) na predição da pré-eclâmpsia foi de 67% e para restrição ao crescimento intra-uterino foi de 67% também.
Conclui-se que gestantes com Doppler das artérias uterinas normal para 20ª semana constituem um grupo de baixo risco para posterior desenvolvimento de complicações obstétricas relacionadas á insuficiência placentária, enquanto aquelas com incisura bilateral tem risco maior, especialmente para complicações que levam a parto pré-termo.

INCISURA BILATERAL NA DOPPLERVELOCIMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS.

As gestações que se associam á alta morbiletalidade perinatal, destaca-se um espectro de intercorrências, como a DHEG e CIUR, que se associam á placentação deficiente.

PLACENTAÇÃO E CIRCULAÇÃO ÚTEROPLACENTÁRIA
A placentação bem sucedida depende de eficiente invasão trofoblástica na decídua, miométrio e vasos sanguíneos da mãe, que se dá em duas etapas. No 1º trimestre, ocorre a primeira onda de invasão trofoblástica, na qual os citotrofoblastos extravilositários penetram a camada decidual das arteríolas espiraladas do útero materno. No 2º trimestre(26ª semanas), ocorre a 2ª onda de migração de trofoblastos,desta vez invadindo a camada miometrial das mesmas arteríolas. De todo esse processo resultam: perda progressiva do tônus desses vasos,queda da resistência ao fluxo e da resposta vascular.
Em condições normais , a dopplervelocimetria das artérias uterinas, no segundo trimestre, revela fluxo de baixa resistência , com alta velocidade no final da diástole. Contrariamente, a placentação anormal, associada a DHEG e ao CIUR idiopático, em que a segunda onda de invasão trofoblástica ocorre parcialmente ou não ocorre, determina aumento da resistência vascular e, portanto, alterações na avaliação dopplervelocimétrica das artérias uterinas no segundo trimestre.

DOPPLERVELOCIMETRIA E INCISURA
Na dopplervelocimetria das artérias uterinas, avaliam-se os índices de resistência(RI) e de pulsatilidade(PI), a relação sístole/diástole(S/D). Observa-se ainda a onda de velocidade de fluxo, que pode revelar uma incisura(ou chanfradura, entalhe) no ínício da diástole chamada "incisura protodiastólica", considerada resultado de uma onda refletida de grande amplitude retornando de um leito placentário de alta resistência. Este aumento de impedância ao fluxo nas artérias uterinas relaciona-se a aumento de risco de desenvolvimento de DHEG e /ou CIUR.
A incisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas, observada após a 24ª semana de gestação, demonstra maior valor preditivo de DHEG que os índices de impedância convencionais(RI e PI). Também quanto ao 2º trimestre, a associação nas artérias uterinas entre a presença de incisura e a alteração dos índices(S/D superior a 2,6 e RI superior a 0,58) apresenta maior valor de predição da DHEG e de complicações perinatais.

USO DE ASPIRINA
A DHEG caracteriza-se pela produção endotelial reduzida de prostaciclina(vasodilatador, inibidor de agregação placentária e contratilidade uterina), e produção aumentada de tromboxano A2(vasoconstritor, promotor de agregação placentária). Estabeleceu-se á hipótese de que agentes antiagregantes plaquetários, em especial a aspirina em baixa dose, por alterarem a relação prostaciclina/tromboxano A2 nos tecidos placentários poderiam prevenir ou retardar o aparecimento de DHEG.

INDICAÇÕES DE CARIÓTIPO FETAL
Cariótipo é o estudo do tamanho,das formas e do número dos cromosomos de uma célula ou de um indivíduo. Com o cariótipo fetal é possível identificar o sexo e as aberrações cromossômicas numéricas estruturais das células. É através do cariótipo que o diagnóstico pré-natal se torna mais efetivo.
As principais indicações de análise citogenética fetal são:
- Entre as indicações de cariótipo fetal está a idade materna igual ou superior a 35 anos. Há um aumento do risco de trissomias, como a do cromossomo 21(T21), numa determinada idade gestacional, com o aumento da idade materna.
- Gestante ou pai portador de translocação balanceada ou não ou outra anomalia cromossômica.
- Achados ultrasonográficos suspeitos ou presença de marcadores de risco de anomalia cromossômica fetal, como translucência nucal aumentada(em torno de 20 a 30%) chance de alteração cromossômica.
- Gestante que apresenta filho anterior com cromossomopatia. Se a cromossomopatia presente do feto anterior era do tipo estrutural, o cariótipo do casal também está indicado, não só para auxiliar no aconselhamento da gestação atual, mas também no da futura prole do casal.
- Uso de drogas com efeito na divisão e multiplicação celular, como os quimioterápicos.
- Antecedentes de exposição de células germinativas ás radiações ionizantes ou agentes multagênicos cromossômicos durante as fases de maior sensibilidade da gametogênese.
- Necessidade de se conhecer o sexo fetal para fins diagnósticos e terapêutico, por exemplo,quando na familia há presença de uma doença gênica ligada aos cromossomas sexuais ou patologias relacionadas á virilização de fetos do sexo feminino, como a hiperplasia congênita da supra-renal.
- Casal com abortamento de repetição para afastar causas imunológicas,ginecológicas, obstétricas e anomalias cromossômicas.
- Existência de restrição de crescimento fetal muito evidente sem uma causa aparente ou de início precoce , no 2º trimestre e do tipo simétrico.
- Ansiedade materna ou do casal.

A obtenção do material fetal para o cariótipo pode ser por meio de biópsia de vilo coriônico, realizada classicamente entre 11 e 14 semanas de gestação, apresentando risco de complicação entre 0,6 e 1%.
Também é possível, por meio de amniocentese citogenética, que é realizada entre 15 e 22 semanas de idade gestacional, sendo com 16 semanas á preferência, na maioria dos centros. Risco de perda fetal de 0,5 a 1% .

Pode-se ainda obter material para o cariótipo fetal por meio de biópsia de pele.