HEMATOMA SUBCORIÔNICO

INTRODUÇÃO

Vários estudos têm referido associação entre hematoma subcoriônico(HS), com piora do prognóstico da gestação, e subsequente aumento das perdas fetais.

A presença de HS, ocorre em cerca de 4 a 40% das gestações. Os fatores etiólogicos permanecem não esclarecidos, porém o hematoma parece iniciar com o descolamento de uma margem placentária. O conteúdo hemático não eliminado pela via endocervical, permanece em localização subcoriônica, sendo posteriormente eliminado ou absorvido. Dickey et al. (1992) relatam que o HS está relacionado á morte embrionária somente quando existe sangramento clínico.

CLASSIFICAÇÃO DOS HS de acordo com seu tamanho:

01) Comparando-se o tamanho do hematoma em relação ao saco gestacional.

* Pequeno (quando a dimensão do hematoma é menor ou igual a 1/3 do tamanho do saco gestacional.

* Médio (quando a dimensão do hematoma é considerado é menor ou igual á meio até 1/3 do tamanho do saco gestacional.

* Grande ( quando a dimensão do hematoma é maior que metade do tamanho do saco gestacional.

02) Calculando-se o volume do hematoma pela multiplicação de seus diãmetros (longitudinal, transversal e antero-posterior entre si e por uma constante de 0,52.

ABORTAMENTO ESPONTÂNEO

Teoricamente um grande hematoma poderia representar uma ameaça pelo efeto direto da pressão-volume. Além disso, o sangramento de 1º trimestre pode estar associado á reação inflamatória crônica da decídua, resultando em atividade miometrial e perda da gestação.

Outra hipótese é a entrada excessiva de sangue materno nas membranas, acarretando efeito indireto oxidante, que contribui para a disfunção e o dano celular.

TRATAMENTO

Não existe terapêutica específica para o tratamento dos hematomas subcoriônicos, sendo adotadas rotineiramente orientações similares ás ameaças de abortamento. Na maioria dos casos, ocorre eliminação progressiva do conteúdo por via vaginal. Nessa situação, após cessar o sangramento ativo, permanece por dias a semanas de corriimento escuro com característica de sangue coagulado. Em outros casos, o hematoma pode manter-se intra-útero ocorrendo progressivamente sua absorção espontânea.

PROGNÓSTICO

Não existe ainda um consenso á respeito da evolução e dos fatores prognósticos envolvendo os hematomas subcoriônicos. Provavelmente, ísto se deve ao fato dos HS não constituir etiologia da ameaça de abortamento, mas apresentar apenas a consequência de uma agressão á placenta, sendo portanto um coadjuvante do processo.

RASTREAMENTO BIOQUÍMICO DAS ANEUPLOIDIAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE DA GRAVIDEZ

O aumento do risco de ocorrência da síndrome de Down é a razão mais frequente da realização dos procedimentos invasivos, para coleta de material fetal e subsequente feitura do cariótipo. É amplamente difundida a informação de que o aumento da idade materna tem relação direta com a maior prevalência das aneuploidias.

Em meados dos anos 1980, outros metódos começaram a ser oferecidos para o rastreamento das aneuploidias principalmente da trissomia do cromossoma 21, pois é a alteração cromossômica de maior prevalência na população. O primeiro relato nesse sentido foi de Merkatz et al., em 1984, que relataram associação entre trissomia do 18 e diminuição dos níveis de alfafetoproteína(AFP) no soro materno.Essa publicação iniciou a era da pesquisa em torno das eventuais alterações nas dosagens de substâncias bioquímicas que poderiam estar associadas as aneuploidias.

Estudos subsequentes mostraram que dosagens no soro materno de três marcadores bioquímicos:alfafetoproteína(AFP), fração beta da gonadotrofina coriônica humana(B-HCG) e estriol não conjugado, poderiam ser usadas para ajustadar o risco calculado isoladamente pela idade materna. A descrição original foi para idades gestacionais entre 15 e 22 semanas, e o rastreamento foi considerado positivo quando o risco calculado fosse maior ou igual a 1 em 270 gravidezes. A sensibilidade desse teste alcançou 65% com taxa de resultado falso positivo de 5%, segundo Cuckle et al.

A associação da medida da inibina A, foi o passo seguinte para melhorar a sensibilidade nesse rastreamento que chegou a 75% como mencionam Wald et al. A grande crítica desse cálculo tornou-se a época tardia da sua realização, pois a indicação de métodos invasivos no 2 º trimestre , portanto com maior demora no resultado do cariótipo fetal, causava grande impacto na decisão dos casais que optavam pela interrrupção da gravidez.

Com a introdução da biópsia das vilosidades coriônicas na década de 1980 e publicações mostrando que a técnica, quando realizada entre 11 e 13 semanas e com profissional experiente, poderia ser tão segura quanto á amniocentese realizada na 16ª semana.

NOVOS RASTREADORES BIOQUÍMICOS NO 1º TRIMESTRE:

PROTÉINA PLASMÁTICA ASSOCIADA Á GESTAÇÃO

Descoberta no plasma de gestantes por Lin et al, em 1974, a proteína A plasmática associada a gestação(PAPP-A) é molécula glicoproteica presente no sinciciotrofoblasto, citotrofloblasto e decídua.

Durante a gestação, a PAPP-A pode ser detectada no soro materno por meio de testes utilizando técnica de radioimunoensaio e imunoenzimática, entre seis e oito semanas após a última menstruação, com elevação exponencial até o final da gestação e desaparece no pós-parto.

No primeiro trimestre da gravidez, os níveis séricos maternos estão diminuídos nas gestações de fetos portadores das trissomias dos cromossomos 13, 18 e 21.

GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA

Estruturalmente também é uma gliciproteína muito semelhante aos hormônios luteinizante(LH), tireóide-estimulante(TSH) e folículo estimulante(FSH), possuindo duas frações alfa e beta. Os níveis séricos de gonadotrofina coriônica humana(hCG) e B-HCG aumentam rapidamente atingindo seu pico máxcimo entre 10 e 12 semanas de gestação, a partir desse período declinam progressivamente até a 18ª semana e mantêm-se constantes até o termo. No 1º trimestre, vários estudosrelatam o aumento dos valores da fração B-HCG nos casos de síndrome de Down, enquanto os níveis de hCG total não mostram alterações significativas nas duas populações de fetos normais e anormais. Nas trissomias dos cromossomas 13 e 18, os níveis séricos materno materno de B-HCG foram significativamente mais baixos que o grupo normal.

SENSIBILIDADE DO RASTREAMENTO

O marcador bioquímico que isoladamente apresenta a maior sensibilidade na detecção das trissomias fetais é a PAPP-A que é em torno de 45 a 49% para a trissomia do 21 e de até 90%para as do cromossomas 13 e 18. A fração livre da BhCG tem como sensibilidade em torno de 40% para síndrome de Down.

A grande contribuição dos marcadores bioquímicos para o rastreamento do primeiro trimestre é a sua associação com a medida da tranlucência nucal. A utilização da associação da TN+PAPP-A+fração livre de B-hCG eleva sensibilidade para detcção da trissomia do 21 para 90%.

CONCLUSÃO

Múltiplos parâmetros para aumento de detecção da síndrome de Down:

MARCADOR TAXA DE DETECÇÃO(%)

Idade materna (IM) 30

PAPP-A e B-hCG (RB) 60

Translucência nucal (TN) 75

IM + TN + RB 90

IM + TN + osso nasal (ON) 90

IM + TN + RB + ON 97